方剂学清热剂.课件

发布于:2021-12-04 22:12:21

第九章 清热剂

概 述
定义
组成——清热药为主 功用——清热、泻火、凉血、解毒 主治——里热证 热、火、毒何异?

同:性质相同——均属热邪 异:
1.程度不同

2.来源不同
3.表现不同

适应证——里热证
病因 病位 性质
外感、内伤 外感热病、内伤热病 虚热证、实热证

分类
1 清气分热 3 清热解毒 2 清营凉血 4 气血两清

5 清脏腑热

6 清虚热

使用注意
1 辨证:病位、性质、真假
2 防苦寒药败胃伤阳 3 “拒药”处理
(1)凉药热服 (2)配伍反佐药


防 反佐

第一节 清气分热
适应证:温病气分证

代表方:白虎汤
竹叶石膏汤

白虎汤
《伤寒论》

[组成] 石膏 知母 粳米

炙甘草

[主治] 阳明气分热盛证

“四大”
病机?

大 热 大 汗 大 渴 脉洪大

治法?

[配伍意义]
石膏——清热泻火 知母——清热滋阴
粳米、炙甘草——益胃护津
防大寒伤中
(君) (臣) (佐使)

兼调和药性

[功用]清热生津(方名含义)

用方要点
症状:“四大”

病机:热盛津伤

临证加减
气津大伤者,加人参——白虎加人参汤

挟湿者,加苍术——白虎加苍术汤
兼筋骨痛者,加桂枝——白虎加桂枝汤

滞产高热案
李某某,24岁,农民。主诉足月妊娠,

阵发腹痛见红伴高热2日。患者于2日前晚感
阵发性腹痛,下身见红,经乡村医生诊查,

断为临产。但宫口始终不开全,继而出现发
热。医认为感染,给予肌注青霉素及解热药 而热势不退,体温持续在39℃以上,因而转 诊。入院后即行妇检,确诊为“足月妊娠临 产”。经4小时后宫口仍未开全。

此时产妇已高热达41.6℃,烦躁异常,辗
转不安,喊叫不息,周身大汗淋漓,极渴

而善饮。以手扪其头额、肌肤,灼若燔炭。
舌红,苔薄白而干,脉洪大滑数。证属阳 明白虎证。即处白虎汤,处方:生石膏30g, 知母15g,甘草6g,粳米1撮。1剂。先煮粳 米,去渣,后纳诸药,煎成约300ml,1次 顿服,药后不过30分钟,诸症渐次消失。 随即宫口开全,胎儿顺产而下。

竹叶石膏汤
(《伤寒论》)

本方要点
主治:热病后期,余热未清,气津两伤,
兼胃气失和。

组成:白虎汤去知母,加竹叶、半夏、
麦门冬、人参而成。

功用:清热生津,益气和胃。

第二节 清营凉血
适应证:温病营分证、血分证

代表方:清营汤、犀角地黄汤

清营汤
《温病条辨》

组成
水牛角 生地 玄参 麦冬 银花 连翘 竹叶心 黄连 丹参

主治

邪热初入营分证。 初

问1

较之气分证表现有何不同?

症状变化
热型、汗、口渴、舌质、脉象

新见症状
时有谵语,斑疹隐隐

问2 上证病机如何?
热灼营阴,波及血络。

问3 上证治以何法?
清营解毒,透热养阴

配伍意义
犀角——清营解毒
生地、玄参、麦冬——清热凉血滋阴 银花、连翘——清热解毒,透热转气 竹叶心、黄连——清心解毒 丹参——凉血活血
(君) (臣) (佐)

功用 清营解毒,透热养阴。

使用要点
热邪初入营分证
身热夜甚,时有谵语,斑疹隐隐,

舌绛而干,脉细数

使用注意
舌绛而苔白滑者,禁用。???

疔毒走黄案
王某,男,12岁。3日前晨起发觉鼻梁

部有1粟米样脓头,局部灼热疼痛,掐破
后挤压少许酱紫色脓血水。2日后肿势扩

散,伴高热头痛。诊见:周围肿势弥漫,
身热烦躁,神昏谵语,皮肤上散见出血

点。舌绛苔黄,脉数。体温40.5℃,白
细胞18.7×109/L,中性0.89。

此外感邪热疫毒,发为鼻疔,因挤压而
致邪毒扩散,气营两燔,为疔毒走黄之重症。 气营两燔

急以清气凉营解毒,参以清心开窍。用清营
汤*谆⑻兰蛹酢

处方 水牛角30g,石膏40g,生地20g,
玄参15g,麦冬10g,金银花30g,连翘20g, 竹叶心10g,黄连5g,丹皮12g,紫花地丁 30g,野菊花20g,生甘草5g。1剂。并口服 安宫牛黄丸1粒。

二诊:翌日,热势减,体温39℃,神清。
再予原方加减续服5剂。

三诊:体温降至正常,漫肿显著减退,
后以拔毒生肌散疮口换药1周,病告痊愈。

本方要求
1.掌握“透热转气”的涵义以及清营汤中 透热转气的药物。

2.结合本方丹参的配伍作用,理解与掌握
治疗营分证使用活血药的意义。

3.掌握本方证的舌诊特点。

犀角地黄汤
《备急千金要方》

[组成] 犀角 生地黄 芍药 丹皮
[主治]原书

1.热伤血络证
2.蓄血留瘀证 后世用于热入血分证

为什么?

[制方原理]

病机:血热血瘀
立法:凉血散瘀

配伍意义
犀角 生地 芍药、丹皮 清热凉血止血 解毒 养阴 化瘀
(君) (臣) (佐)

[ 功 用]清热解毒,凉血散瘀。 凉血散瘀

临床应用
用方要点
临证加减

血热血瘀之证
温病、出血、瘀热 多种出血证

现代应用
注意事项

虚寒出血不宜

出血案
王×,男,50岁,干部,1977年11月14 日就诊。高血压病史16年,当晚因情绪激 动骤起左半身不遂,左侧口角流涎而急诊 入院,诊断为“原发性高血压、动脉硬化、 脑溢血(右侧内囊)”,当即予以甘露醇、止 血剂、安定等治疗。次日诉心窝部烧灼感, 大便干结,色黄,服Benzocain后症状稍缓, 至11月31日上午突然呕吐咖啡样胃内容物, 同日下午排出大量柏油样大便。

追问病史既往无呕血、便血史,故考 虑神经性溃疡,用云*滓⒌赜堋⑷ 粉及大量止血定及输血等均无效,患者仍 持续不断有少量、每隔46小时有大量(约 400~600ml)暗红色血水及血块排出,并 间歇有咖啡样胃内容物呕出,至12月2日 中午,病人因出血不止已处于轻度休克状 态,

外*艏弊魑复蟛壳谐酰鹾笠

然便血不止,胃抽出液全为鲜红血水,据
记录7昼夜内失血总量约11000ml,患者苍

白浮肿,神思恍惚,血压90/50mmHg。经
中西医会诊,决定予以犀角地黄汤。

处方:犀角1200mg(冲)、生地15g、丹 皮10g、槐花18g、黄连3g、生甘草5g、生 侧柏叶18g、人中白6g、焦山栀10g、石斛 15g、玄参15g。急煎服,当晚及次晨各服l 剂。另用鲜生地250g、鲜藕250g、鲜茅根 125g,捣汁频饮。药后病人胃部灼热感大 为减轻,便血量渐少,至晚上大便转黄色, 血压回升至140/86mmHg,且未再度出血。
(南通医学院学报.1982,(2):75)

第三节 清热解毒
适应证:温病热毒炽盛证

代表方:黄连解毒汤 普济消毒饮 凉膈散

黄连解毒汤
《外台秘要》

本方要点
集大苦大寒之品于一方,直折火毒之邪
三焦并治 配入清气、凉营、凉血剂中,以增清热解 毒之效。

凉膈散
(《太*惠民和剂局方》)

本方要点
组成:重用连翘清热解毒
清下并行,以泻代清 功用:泻火通便,清上泄下。 主治:上中二焦热毒炽盛证。

普济消毒饮
(《东垣试效方》)

[组成]黄芩 黄连 牛蒡子 连翘 薄
荷 僵蚕 马勃 玄参 桔梗 甘草 陈 皮 升麻 柴胡 板蓝根

[主治]大头瘟。头面肿盛,恶寒发热,
舌红苔黄,脉浮数有力。

[制方原理]
病机 风热 疫毒,壅于上焦,发于头面。 疫毒 病在上部 药 力 上 行
选药、炮制、配伍

立法

疏散

清解

配伍意义
黄芩、黄连——清上焦热毒 牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕
——散上焦风热
(臣) (君)

马勃、板蓝根、玄参
——助芩、连清热解毒 ——养阴生津
(佐)

桔梗、甘草——合勃、玄、蒡、薄清利咽喉

陈皮——理气疏壅
升麻、柴胡——疏散风热,发越郁火,
引药上行
(佐使)

是否有可能加重火毒上攻之势?

甘草——兼调和药性

配伍特点:清散同用,升降并行

[功用]清热解毒,疏风散邪 [临床应用]
病机:风热疫毒壅于上部 主症:局部红肿热痛,伴发热恶寒,舌 红苔黄脉数。

吴瑭:“去柴胡、升麻者,以升腾飞
越太过之病,不当再用升也。……去黄芩、

黄连者,芩、连里药也,病初起未至中焦,
不得先用里药,故犯中焦也。”

普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方

叶霖:“此方有升、柴之升散,亦有芩、
连之苦降,开合得宜,不得讥东垣之误也。 去升麻、黄连尚可,去黄芩、柴胡则不可。 只知泥执三焦,不知有阴阳十二经脉;只

知外感之温邪,不知有伏气之温病温毒,
乃内伏疫邪,借少阳为出路,舍柴胡何以

驱转伏邪?……温热、瘟疫不分,误人非
浅!”(《增补评注温病条辨》)

颜面丹毒(抱头火丹)案
杨某,女,24岁。农民。主诉上午 初感面部绷紧,瘙痒,继之浮肿,面部 灼热胀痛,口唇、鼻、眼睑部红肿明显。 无汗,微恶风寒,舌质红,苔薄白,脉 浮数。

辨证?治法?选方?

处方:黄连、黄芩、板蓝根、玄参、连翘、
菊花、僵蚕各10g,薄荷、陈皮、防风、荆芥

各6g,升麻、柴胡、甘草各3g。3剂,水煎服,
每日1剂。(无牛子、马勃)

上方加减之理如何?
二诊:服药后颜面红肿基本消失,仅面 部发胀,继用上方加赤芍、丹皮各6g(为 什么?),3剂痊愈。

乳蛾案
马某,男,18岁,学生。自诉*2日咽痛,

咽干灼热,伴发热恶寒,头痛身痛。检查:
咽部明显充血,两侧扁桃体Ⅱ度肿大,附

有点状脓点。舌质红,苔薄黄,脉浮数。

辨证?治法?选方?

处方:黄芩、黄连、牛蒡子、玄参、
桔梗、马勃、板蓝根、陈皮、僵蚕各10g, 金银花、连翘各15g,升麻、柴胡各3g, 生甘草、薄荷各6g。3剂,每日1剂。胖大 海30g(单包)代茶饮。 二诊:服3剂后,咽痛减轻,略有不适, 扁桃体稍大,继守前方,连服3剂而愈。

第四节 气血两清

病案分析:患者壮热烦渴,体若燔炭,谵
语神昏,皮肤发斑,舌绛而干,脉洪大而数。

辨证:气血两燔证 立法:清热泻火,凉血解毒

白虎汤
处方: 犀角地黄汤 清瘟败毒饮 黄连解毒汤

本方要点
白虎汤去粳米,加竹叶 组成 黄连解毒汤去黄柏,加连翘 犀角地黄汤加玄参 加桔梗,载药上浮,透邪外达 功用 兼三方之功(原方以清气为主) 主治 温病气血两燔证 应用 据证候之轻重确定主药剂量

第五节 清脏腑热
适应证:邪热偏盛某一脏腑
代表方:导赤散、龙胆泻肝汤、泻 白散、清胃散、玉女煎、芍药汤、 白头翁汤

导赤散
(《小儿药证直诀》)

组成 生地 木通 竹叶 甘草梢 主治
心经热盛证。 病机与临床表现

上炎

口舌生疮

心胸烦热 口渴饮冷 舌红脉数

心火
下移小肠
小便赤涩热痛

配伍意义 生地——清心养阴 木通——清心利水
(君) (臣) (佐)

竹叶——助君臣药清心利水
生甘草梢——直达茎中止淋痛;
清热和药

(佐使)

配伍特点
清心与利水并用,以导心热下行; 利水与养阴并用,使利水而不伤阴。

功用 清心养阴,利水通淋。

临床应用:口舌生疮、淋证、心神失宁等
属心经热盛者。

失眠案
李某,男,62岁。因其孙儿突遭车祸, 致其失眠5个月,伴易哭烦躁,多梦健忘, 口渴口苦,口腔粘膜常出现溃疡,大便秘 结,小便色黄。舌质红,苔少,脉细数。 服用安定、刺五加冲剂、谷维素等多种药 物无效,转求中医诊治。处方:生地30g, 木通15g,竹叶30g,甘草梢10g,制大黄 8g。水煎服,日1剂。 服4剂痊愈。随访半年未见复发。

龙胆泻肝汤
(《医方集解》)

组成 龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 君药 车前子
生地 当归 柴胡 甘草

主治
病机 立法

肝火上炎

龙胆草 龙胆草
黄 芩 栀 子


湿热下注 泽 泻 木 通 车前子

配伍意义
生地、当归——滋阴养血(?) 柴胡——疏肝、引经;
(佐使)

甘草——缓诸药之苦寒,调和药性。

功用

泻肝胆实火,清下焦湿热。

临床应用
1、用方要点:病机、主症
2、临证加减:

3、现代运用:
4、注意事项:

泻白散
(《小儿药证直诀》)

配伍意义

桑白皮——清泻肺热,止咳*喘。 (君)
地骨皮——泻肺中伏火,养阴。
(臣)

炙 甘 草 、 粳 米 —— 养 胃 和 中 培土生金 (佐使)

[功用]

清泻肺热,止咳*喘。

本方要点
1.主治肺中伏火郁热之咳喘
——肺热阴伤证( 外感之后,肺热不著,
阴伤亦轻)

2.清肺之力*和,兼以培土生金养肺

3.现常用于小儿肺热证(小儿咳嗽、小儿多汗症)

清胃散

(《兰室秘藏》)

玉女煎

(《景岳全书》)

思考
清胃散与玉女煎均可治疗胃热牙痛,临床 如何区别应用? 试结合二方证病机分析其制方原理。 如何理解清胃散中升麻与玉女煎中牛膝的 配伍意义?

清胃散
胃火上攻(实)

玉女煎
胃热阴虚(虚实错杂)

牙痛、头痛、口干舌燥,舌红苔黄

病程较短,龈肿脉实

反复发作,齿松脉虚

清胃散
黄连、升麻
清 + 发越郁火 疏

生地、丹皮、当归

凉血和血

和 血 (?)

胃火上攻(实)

玉女煎
石膏、知母
牛膝 熟地、麦冬

胃热阴虚(虚实错杂)

芍药汤
(《素问病机气宜保命集》)

白头翁汤
(《伤寒论》)

何谓痢疾?
治痢法之沿革?
宋以前沿用白头翁汤

金· 刘河间提出“泻而便脓血,行血则

便脓自愈,调气则后重自除。”
据此而创芍药汤。

配伍意义
黄连、黄芩——清热解毒燥湿

芍药、当归——和血养血止痛
行 血 大黄——泻热解毒,活血祛瘀

通因 通用 调 气

木香、槟榔——行气导滞
官桂——防苦寒伤中或冰伏湿热

通行血脉。
甘草——和中调药,缓急止痛

第六节 清虚热
适应证:虚热证

阴虚

内热

青蒿鳖甲汤
(《温病条辨》)

如何理解“邪伏阴分”?

“热退无汗”之病机如何?
治疗本证为何用“透热”之法? 本方中透热之药为何?

如何掌握本方使用要点?


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